糖尿病酮症酸中毒的治疗和护理

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(资料图片仅供参考)

糖尿病并发症分类

急性并发症：

糖尿病酮症酸中毒，高血糖高渗综合症，糖尿病乳酸酸中毒

慢性并发症：

大血管病变：冠心病、脑血管病、周围血管症

微血管病变：视网膜病变、肾病

神经病变：周围神经病变、自主神经病变

糖尿病足

其他：白内障、青光眼

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概念

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最严重的急性并发症之一，是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调节激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合征。

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病理生理

胰岛素绝对或相对缺乏和升糖激素增加

↓

糖代谢障碍，葡萄糖不能正常利用

↓

脂肪分解增加，产生大量脂肪酸

↓

乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮（酮体）

↓

代谢性酸中毒、水、电解质平衡紊乱

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临床表现

典型症状

三多一少

多饮、多食、多尿、体重下降

消化系统

恶心、呕吐、纳差、腹痛

呼吸系统

呼吸深而快，严重者呼气中有丙酮味（烂苹果味）

循环系统

心率加快，脉搏细弱，血压下降，皮肤弹性减退，眼眶下陷，黏膜干燥

神经系统

头痛头晕，烦躁，嗜睡，昏迷

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诱因

01

感染：呼吸道，泌尿道，皮肤

02

饮食失调：胃肠道疾病

03

治疗不当：中断药物治疗，剂量不足，抗药性

04

应激：外伤，麻醉，手术，妊娠，分娩，精神刺激，脑血管意外，心肌梗死

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实验室检查

01

尿尿糖、尿酮体强阳性

02

01

清新薄荷绿

02

血糖16.7~33.3mmol/L

血酮体强阳性>5mmol/L

03

血气分析血pH

04

电解质血钾正常或偏低，血钠、血氯降低

05

其他白细胞和中性粒细胞升高，尿素氮、肌酐升高、血脂升高

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治疗要点

补液

小剂量胰岛素持续静脉滴注

纠正电解质紊乱

维持酸碱平衡

去除诱因

支持与对症治疗

补液

是抢救DKA的首要和关键措施

原则是“先快后慢，先盐后糖”

补液的量和速度视失水的程度而定

开始补液速度应快，在2小时内输入生理盐水1000-2000ml，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环等决定输液量和速度。24小时输液总量约4000-6000ml，严重失水者可达6000-8000ml。

胰岛素静滴

剂量按0.1U/(Kg.h)或每小时4-6U

每小时监测患者的血糖，如果静滴胰岛素2小时，血糖下降未达到滴注前血糖的30%，则胰岛素滴入速度加倍，达到目标后再减速

血糖下降不宜过快，以血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L为宜，否则易引起脑水肿

当血糖下降到13.9mmol/L时，则改生理盐水为5%葡萄糖溶液，在5%葡萄糖溶液中 按2：1（葡萄糖（g）：胰岛素（U））加入胰岛素。

纠正电解质紊乱

治疗初期，由于脱水和酸中毒，血钾多正常或偏高，经补液和胰岛素治疗后，钾向细胞内转移，易出现低钾血症。

患者没有高钾且每小时尿量在30ml以上，即可在500ml液体中加入氯化钾1.0-1.5g，一般每日补钾总量为4-6g。

严重者甚至出现心律失常或呼吸肌麻痹而危及生命

治疗过程中应密切监测血钾的变化，心电监护可从T波变化中灵敏反应血钾高低，有利于及时调整补钾的浓度和速度。

酸碱平衡

DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。

pH

但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。

每2小时测定1次血pH 值，直至其维持在 7.0 以上。治疗中加强复查，防止过量。 

其他

去除诱因，支持与对症治疗

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护理要点

急性期护理要点

卧床休息，专人护理

低流量氧气吸入，必要时心电监护

立即建立至少两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入

监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、电解质酸碱平衡紊乱

密切观察和记录患者神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、及24h出入量

做好皮肤护理口腔护理等预防压疮和继发感染

急症期伴有恶心、呕吐患者先禁食，待症状好转后进少量流质，再逐渐过度到正常饮食

心理护理，指导患者配合各项检查和治疗

缓解期护理要点

疾病知识宣教：告知如何预防DKA的发生，让其了解DKA的严重性和危害性，以及保持糖尿病良好控制达标的重要性。

饮食护理：根据患者性别、年龄、理想体重、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量。食物的组成和分配：高碳水化合物（50 % -60%）、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的膳食。病情稳定的患者每天3餐1/5、2/5、2/5或各1/3分配。

运动护理：运动方式：有氧运动为主，如快走、练太极、做操、打球等。最佳运动时间时餐后1小时；运动量的选择：每周至少150分钟，每次30-40分钟。

使用胰岛素的护理：准确用药：按时、按量正确注射。胰岛素的保存：未开封的胰岛素放于冰箱2-8℃冷藏保存，正在使用中的胰岛素常温（25-30 ℃）可使用28-30天。宜选择腹部、上臂、大腿、臀部，注意注射部位间的轮换。

注射部位的轮换

小轮换

大轮换

住院患者低血糖管理流程

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糖尿病健康宣教

图文来源：护生心语

编辑整理：护理传真

责任编辑：张昕芃